Fertilitetsbehandling av ensamstående kvinnor en jämlikhetsfråga
Det råder olika uppfattningar om hur man ska se på ojämlikhet och orättvisa. Vissa anser att skälen till ojämlikheterna är viktiga för beslut om huruvida insatser ska sättas in eller ej. Andra anser att bakgrunden inte är särskilt viktig. Dessa uppfattningar utgör idag grund för prioriteringar på många områden. När det gäller frågan om assisterad befruktning av ensamstående kvinnor stämmer dock prioriteringen inte överens med något av lägren. Intervju med forskaren Paula Casal om situationen i Spanien.
Paula Casal. Foto: ICREA
I januari i år röstade riksdagen igenom ett förslag om att göra det möjligt för ensamstående kvinnor att få samma hjälp att bli föräldrar som kvinnor som lever i par. Ett annat land där diskussionen förs är Spanien. Där lever Paula Casal, professor vid Institutionen för juridisk filosofi, Universitat Pompeu Fabra. Hon bedriver bland annat forskning kring rättvis fördelning av resurser, och är en av huvudförfattarna i det ambitiösa och forskardrivna projektet International Panel on Social Progress. Paula började intressera sig för området när en av hennes väninnor försökte bli förälder på egen hand. Eva, som hon heter, fick av läkarna höra att hon inte kunde få deras hjälp eftersom det inte fanns några fysiska hinder för henne att som 39-åring bli gravid.
– Läkaren sade till henne; varför ska vi hjälpa dig? Ditt problem är att du har en uppfostran som hindrar dig från att ha sex med okända män och ljuga för att kunna bli gravid. Du har din moral. Problemet beror på din uppfostran och på det här missfallet som gjorde att din relation tog slut. Det är sociala problem.
Det här, menar Laura, går stick i stäv med hur man annars behandlar ojämlikheter såväl inom medicin som i resten av samhället.
Finns det rättvisa ojämlikheter?
Det pågår en diskussion om hur ojämlikhet ska betraktas beroende på hur den skapas; om den har uppstått av sociala skäl eller av naturliga skäl. Enligt Paula kan man urskilja två läger. Det finns de som inte tycker att skillnaden spelar någon stor roll, och så finns de som lägger stor vikt vid skillnaden och anser att de som drabbas av ojämlikhet orsakad av sociala förhållanden bör få hjälp eftersom det då handlar om en orättvisa. Paula själv hör till den första gruppen och vill visa att den här uppdelningen mellan socialt och naturligt skapad ojämlikhet är ett väldigt trubbigt om inte omöjligt instrument att använda när man ska fatta beslut om hur resurser ska fördelas.
– De som förespråkar den här enorma moraliska asymmetrin mellan socialt och naturligt orsakad ojämlikhet, de brukar alltid ge exempel som påvisar att det handlar om två väsensskilda saker. Man pratar t.ex. om en person som är offer för rasdiskriminering å ena sidan, och å andra sidan om en person som drabbas av naturkatastrofer eller har en medfödd genetisk sjukdom.
Men inte ens i de här fallen är svaret givet, anser Paula. Kan vi prata om ”naturkatastrofer” när vi vet att vi människor påverkar det klimat som orsakar katastroferna? Och kan vi verkligen säga att ett handikapp är naturligt nu när vi vet att ett barn påverkas av omgivningen redan under tiden som foster?
Andra försöker klargöra distinktionen genom att säga att det som är ”naturligt” är sådant som är evolutionärt utvecklat. Men, påpekar Paula, till och med en sådan sak som storleken på gorillors testiklar har att göra med sociala strukturer, så hur kan vi säga att evolutionen är ”naturlig”.
Ett tredje sätt att argumentera för distinktionen är att använda moralisk utveckling som vattendelare. Gorillors beteende kan till exempel inte klassificeras som rättvist eller orättvist eftersom de inte anses ha moralisk kompetens. Rasdiskriminering däremot handlar om orättvisa eftersom de människor som ägnar sig åt detta bör veta bättre. Men Paula tycker inte att detta argument håller eftersom det är omöjligt att säga när i tiden människan uppnådde den grad av moralisk utveckling som skulle krävas för att hon ska kunna stå till svars för det hon gjorde.
Ojämlikhetsdiskussionens effekter i vården
Den här diskussionen om orättvisor och ojämlikheter förs även på det medicinska området. Till exempel när det gäller frågan om vaccinering. De som förespråkar distinktionen anser att det är värre om ett vaccineringsprogram orsakar att en person blir sjuk men skyddar många, än att låta bli att vaccinera och därmed riskera att allihop blir sjuka. Detta då det i det första fallet är statens ingripande som orsakar att någon blir sjuk, medan det i det andra handlar om ett naturligt förlopp. Dövhet är ett annat exempel där skillnaden i syn på ojämlikhet spelar roll. Medan den ena gruppen inte väger in hur en person har blivit döv i beslutet om huruvida någon ska få hjälp, anser den andra att det medfödda felet inte har lika stor prioritetet som dövhet som tillkommit senare under livet.
Fertilitetsbehandling som särfall
När det kommer till fertilitetsbehandling av ensamstående kvinnor har vi i det här sammanhanget enligt Paula att göra med något unikt. Ingen av dessa två grupper står nämligen på kvinnornas sida.
– Vad är det egentligen som händer här?! Vi hör det här pratet om att om något är orsakat av sociala skäl så måste vi självklart prioritera det. Men när det gäller de här kvinnorna, vars problem inte är fysiskt men socialt, används just det som skäl till varför de inte får hjälp.
Paula har tidigare kritiserat statliga bidrag som är ämnade att belöna personer som får barn eftersom barn bidrar till samhället och betalar våra pensioner. Hon håller inte med om att det är rätt väg att gå. Resurserna bör hellre läggas på de som har svårt att få barn.
– Mina barn är det bästa jag har. Jag ser på fattiga människor med medkänsla, men när jag har vänner som ser mina barn och verkligen också vill bli föräldrar men inte kan, då känner jag att det verkligen är orättvist. De här personerna skulle förmodligen föredra att ha lägre inkomst eller vara fattigare på något av de andra sätt som samhället idag betraktar som en orättvisa, hellre än att befinna sig i just den situationen.
Paula har ingen förklaring till varför den här klara motsägelsen finns just när det gäller fertilitetsbehandlingar och lämnar frågan till samhällsvetare att undersöka. Däremot kan hon konstatera att inga av de argument hon hittills har fått från läkare är särskilt övertygande.
– Ett av argumenten är att om man behandlar par är det två personer som drar nytta av insatsen. Men mitt svar på det är att om ni kan lägga 3 000 euro på ett par, så lägg åtminstone 1 500 euro på min vän. Och varför pratar man om par i det här sammanhanget när man normalt inte annars gör det inom medicin? Skulle man då ge företräde åt en man med dålig sperma som har ett helt harem med kvinnor? Nej, så fungerar det ju inte.
Sedan finns det argument som inte handlar om det rent medicinska men t.ex. om hur barn till ensamma mödrar klarar sig i samhället.
– Men om de inte klarar sig bra då måste vi ju fråga oss varför. Är det för att de är fattiga? Ja men säg det då till den person som nekat dem bidrag. Jag tror att det handlar mycket om ett koordinationsproblem. Många ensamstående mödrar får till exempel hjälp med bostad men på olika håll. Om man istället placerade alla ensamstående föräldrar i samma hus och lät dem själva organisera hur barnen ska tas om hand, så skulle de till och med kanske vara mer effektiva än ett par. Det handlar om att ge dem möjligheterna och resurserna att koordinera. Inget av de här argumenten är för övrigt relevanta om vi pratar om homosexuella par [vilka idag inte kan få hjälp i Spanien].
Råd till lagstiftare
Paula har fått uppfattningen att man på det här området har fattat flera beslut alltför snabbt och utan tillräckligt underlag. Detta gäller till exempel frågor om donatorers anonymitet och det faktum att släktingar inte får donera ägg.
– Jag har pratat med läkare på fertilitetskliniker i mindre städer, för du vet, en del sjukhus i Spanien har spritt sig väldigt mycket och är nästan som snabbköpskedjor. Och en konsekvens av anonymiteten är att man nu i en ganska liten befolkning kan ha flera personer som är kusiner utan att veta om det. Det tycker jag är ett problem. Sedan vill jag veta mer om varför det skulle vara sämre för ett barn att få reda på att dess mamma tagit emot ett ägg av en syster snarare än från en helt anonym person. Vet vi verkligen något om det här eller baseras det beslutet bara på spekulationer?”
I vissa fall tycks det handla om att man fattat beslut utan att ta hänsyn till vad det kan få för andra konsekvenser än de direkt ämnade. I Spanien säger man t.ex. att den kvinna som föder barnet är den rättmätiga mamman. Det beslutet tog man för att skydda mödrar som blivit gravida med hjälp av donerade ägg, men därmed omöjliggjorde man surrogatskap. Sedan finns det beslut som fattats av pragmatiska skäl gällande t.ex. förvaring av frysta embryon. Paula hänvisar här till fallet Evans som togs upp av European Court of Human Rights 2005, där en mans respektive en kvinnas rätt till frysta embryon avgjordes. Läs mer om fallet Evans
– Ibland finns det bra argument, och andra gånger är det snarare samhällsinstitutioners och lagstiftningens historia som avgör vilka lagarna blir snarare än argumenten.”
Paula Casal intervjuades i Barcelona i samband med en workshop som avslutade forskningsprojektet Prioritizing in Health Care: The Reasonableness and Applicability of the Principles of Cost-Efficiency, Need, and Responsibility som är förlagt till Centrum för hälso- och sjukvårdsetik i Stockholm.
I samband med workshopen intervjuades också Erik Schokkaert om hur vi ska finansiera framtidens vård. Läs intervjun med Erik här.
Vill du veta mer om Paula Casal's forskning, se henne här tala om sitt arbete. (Moderatorns introduktion är på spanska, resten på engelska.)
Erika Karlsson
